Manuel utilisateur — Assureur

1. Votre rôle sur LOBIKO

En tant qu'assureur (compagnie ou mutuelle), vous :

• traitez les prises en charge (PEC) avant ou après actes ;
• gérez les contrats et assurés ;
• suivez les reversements aux prestataires ;
• analysez l'activité et la fraude potentielle via les statistiques.

2. Accès

3. Tableau de bord

• PEC en attente (badge dans le menu).
• Contrats arrivant à échéance.
• Indicateurs de sinistralité / volume.

4. Menu — fonctionnalités

Prises en charge

• File des demandes en attente de décision.
• Consultation du dossier : patient, acte, montant, pièces justificatives.
• Décisions :
  • Valider (totale ou partielle) ;
  • Refuser avec motif ;
  • Pré-autoriser selon workflow.
• Filtres par urgence, montant, établissement.

Reversements prestataires

• Suivi des montants dus aux médecins, cliniques, pharmacies, laboratoires.
• Validation des bordereaux de reversement.

Contrats & assurés

• Référentiel des contrats actifs / expirés.
• Recherche assuré par numéro de police, nom, entreprise.
• Alertes J-30 / J-7 avant expiration (notifications automatiques).

Finances

• Encaissements primes, sinistres payés.
• Rapprochement avec factures LOBIKO.

Statistiques

• Volumes de PEC, taux d'acceptation, délais de traitement.
• Répartition par type d'acte, établissement, pathologie (selon données disponibles).

5. Parcours type — traitement d'une PEC

1. Notification d'une nouvelle PEC en attente.
2. Ouvrir le dossier → vérifier éligibilité contrat, plafonds, exclusions.
3. Contrôler devis / facture / prescription si jointe.
4. Décider et enregistrer le montant pris en charge.
5. Le patient et le prestataire sont notifiés ; la facture peut être ventilée automatiquement.

6. Bonnes pratiques

• Traitez les PEC urgentes (badge « ! ») en priorité.
• Documentez les refus avec un motif clair (visible patient).
• Surveillez les contrats à échéance pour éviter les rejets de PEC.

7. FAQ

PEC bloquée « en attente » côté patient
Votre décision n'a pas encore été enregistrée ou le contrat est expiré.

Montant pris en charge différent de la facture
Vérifiez plafonds, ticket modérateur et taux de couverture du contrat.

Rôle « controleur-assurance » (gouvernance)
Supervision transverse et antifraude dans /admin/governance ; l'assureur opère au quotidien dans /assurance.